Nejdražší lék v historii medicíny je u nás a pomáhá v léčbě spinální svalové atrofie

U příznakových pacientů dokážeme zastavit zhoršování spinální svalové atrofie, ale nejsme schopni tuto nemoc zcela uzdravit. Díky novorozeneckému screeningu ji ale umíme zachytit v novorozeneckém věku, kdy příznaky nejsou plně rozvinuté. Spuštěn byl v lednu tohoto roku a evidujeme již děti, které jsou odléčeny a zatím se vyvíjejí normálně, říká Jana Haberlová, vedoucí lékařka Neuromuskulárního centra na Klinice dětské neurologie Fakultní nemocnice Motol.

Co je to spinální svalová atrofie, jaké jsou její příčiny a jaké má formy, typy? 

Spinální svalová atrofie je předně vzácné, geneticky podmíněné onemocnění. Příčina spočívá v poruše genů, kvůli které chybí bílkovina. Ta je vitální pro určitý typ nervových buněk. V tomto případě jsou to motoneurony předních rohů míšních, což jsou buňky v určité části míchy. Problém s těmito buňkami způsobuje, že pacient má postupem života problémy s pohybem, protože motorické nervy jsou taková spojka mezi míchou a svalem.

Jaké jsou typické příznaky a jaký je klinický průběh u tohoto onemocnění?

To onemocnění není jedno. Má široké spektrum obtíží, což je dáno určitou genetickou vlohou. Jak jsem říkala, je to způsobeno tím, že nám chybí část genů. Ale shodou okolností všichni pacienti mají ještě tzv. SMA II gen, který je velmi podobný SMA I genu, a počet kopií toho druhého tzv. pseudogenu je variabilní. Máme tak pacienty, kteří mají jednu kopii a někteří mají až 4–5 kopií. Počet kopií pak determinuje jejich tíži obtíží, protože ten gen je sice podobný tomu porouchanému, ale je schopen tvořit v přirozených podmínkách pouze například 10 % dané bílkoviny, takže čím více kopí, tím více bílkoviny a tím mírnější projev. Nejtěžší typy se projeví v prvních měsících života. A těch je i nejvíce, více než 50 %, v některých případech se říká 65 %. To se pozná tak, že dítě, kojenec, se nevyvíjí tak, jak by se předpokládalo. Tyto děti jsou chytré, nemají žádnou jinou poruchu, pouze svalovou slabost. Asi každý, kdo má děti, tak si umí představit, že když se dítě narodí, tak je ležící, ale postupně začne zvedat hlavu, být schopné se přetáčet, posadit se, postavit.  Děti, které trpí spinální svalovou atrofií, tyto mezníky neplní tak, jak by měly. Dokonce v některých případech i začnou ztrácet dovednosti, které již nabyly. 

Jak se spinální svalová atrofie diagnostikuje? Jaké máte vyšetřovací metody? Existuje tzv. novorozenecký screening, jak to probíhá? 

Nejdříve k diagnostice. Když vidíme příznakového pacienta, což je pro nás dítě, kojenec, batole, tak tam pozorujeme svalovou slabost. A jelikož je to sice vzácné onemocnění, ale svým projevem velmi typické, tak u těchto dětí opravdu rovnou přistupujeme ke genetickému testu, který je schopen genetickou poruchu určit. Za novorozenecký screening jsme jako dětští lékaři velmi rádi. My už jsme dnes schopní to onemocnění, nebo spíše genetickou vlohu – protože my děti zachytíme v novorozeneckém věku, kdy ty příznaky ještě nejsou plně rozvinuté – zachytit právě díky novorozeneckému screeningu. Jedná se o pilotní projekt, není to jen klasický novorozenecký screen, který již probíhá, ale je to výzkum, zjišťující, jestli by nebylo vhodné i tuto nemoc zapojit do standardního novorozeneckého screeningu. Všechny rodičky musí podepsat informovaný souhlas, není tedy automatické, že když se v dnešní době narodí dítě, tak projde tímto screeningem. Musí tam být ten další informovaný souhlas a podpis. A my v tu chvíli jsme schopní z té suché kartičky zjistit, jestli u dítěte je právě ta genetická porucha, že mu chybí kousek toho daného genu. Pokud ano a má určitý počet kopií SMA II genu, který by předurčoval to, že obtíže se u něj projeví, tak jsme schopni ho léčit ještě v době, kdy se nemoc nerozvinula – a za to my jsme velmi rádi. Protože SMA je už 5 let léčitelné onemocnění, což je z pohledu medicíny strašně krátká doba. Bylo neléčitelné a extrémně závažné, šlo o nejčastější příčinu úmrtí na geneticky podmíněné onemocnění v kojeneckém a batolecím věku. Bohužel děti bez léčby a s tou nejtěžší formou velmi často umíraly v průběhu dvou let života. Najednou ale se před pěti lety objevil první lék – a dneska už máme tři, které jsou schopné to onemocnění léčit. Když léčíme příznakové pacienty, tak jak jsem říkala, problém je sice v nervu, ale my vidíme jen tu svalovou slabost – až když nerv nefunguje natolik, že sval je slabý. A to bohužel už vede ve svalu k nevratným změnám. Když léčíme příznakové pacienty, jsme schopni zastavit zhoršování nemoci, mírně vylepšit, ale nejsme schopni je zcela uzdravit, takže velká část příznakových pacientů jsou vozíčkáři. Přesto je to z pohledu pacienta zásadní věc, protože jim to nezkracuje život, nedochází ke zhoršování stavu celkově. 

Jak jsme na tom ve výskytu této nemoci v České republice?

V České republice máme kolem 110 000 porodů ročně. Onemocnění se přitom projevuje s incidencí 1 na 10 000, takže bychom měli mít každý rok okolo 10–11 pacientů s touto genetickou poruchou. A ještě je možná k tomu zajímavé říct, že je to tzv. autosomálně recesivní onemocnění. To znamená, že ve většině případů dítě dostane jednu vlohu od každého rodiče, jednu od maminky a druhou od tatínka a dojde k neblahé kombinaci, že se objeví onemocnění. Záleží na výskytu přenašečů v populaci, to číslo, které by mělo platit plus minus pro naši republiku, se může různě po světě lišit.

Jak je to s terapií, která donedávna byla pouze symptomatická?

Jak jsem říkala, léčba příčiny nebyla před pěti lety vůbec dostupná. A bohužel ty nejtěžší typy, jako je typ I, mají první projevy do šestého měsíce věku, eventuálně typ II, který je lehce pozdější do roka a půl. U těch je pak zkrácený věk dožití. Byli to vozíčkáři, některé z těch dětí ani neudržely hlavu v ose těla. Přišla léčba, která je schopná tu nemoc zastavit a mírně zlepšit. Co je na ní opět převratné, je to, že ovlivňuje genetickou informaci. Ovlivňuje přepis genetické informace. Ne, že by vám nějak měnila geny, z těch tří dostupných léků dva jsou schopné ovlivňovat přepis genetické informace. Pak je tady ovšem úplně převratná jednorázová genová léčba, kdy vy infuzí do těla pacienta vpravíte umělý lidský gen, který mu chybí. On projde do buněk pomocí virového vektoru a usadí se vedle jeho DNA v jádru, nezabudovává se tedy přímo do DNA buňky. A u buněk, které se dělí, se pak postupně vymyje z těla. Nervové buňky se ovšem nedělí – takže tam máme dnes již sedmiletá data –, zůstávají a tvoří chybějící bílkovinu, to je naprosto převratná věc v medicíně. Je to první systémová genová léčba vůbec.

Kolik taková genová léčba stojí? 

Jsou to vysoce inovativní léky, které mění přepis genetické informace nebo naopak nahrazují poruchu. To znamená, že jejich vývoj trval roky, a jsou tedy extrémně finančně nákladné. Cena není oficiálně daná, my samozřejmě známe určité relace, za které se nakupuje, ale jak už to u farma firem bývá, je tam určitá dohoda s plátci, takže pro nás je to cena v řádech desítek milionů korun. A je to jednorázová léčba. Jde o nejdražší lék v historii medicíny vůbec, ale zase je jednorázový. Na druhou stranu, pokud bychom měli ty další dva léky, tak jde o řády milionů korun ročně, protože jsou celoživotní. Pokud totiž chcete ovlivňovat přepis DNA, tak musíte lék celoživotně dodávat. A tím modulujete přepis a zvyšujete tvorbu chybějící bílkoviny. Když už jsme to propočítávali, tak se nákladností tato léčba nakonec vyrovná té první zmiňované.